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湘潭大学2021年高等学历继续教育学士学外国语水平考试考生健康状况监测表及承诺书
| 考生 姓名 |
身份证号码 | ||||||
| 出行记录 |
是否入住酒店或宾馆 | 酒店或宾馆名称 | 出发时间及乘坐航班、车次（自驾） | ||||
| 天数 | 日期 | 体温是否低于 37.3℃ |
本人及家人身体 健康状况 |
是否接触境外返湘人员或 中高风险地区返湘人员 |
是否去过中 高风险地区 |
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| 1 | 10月9日 | 是□ 否□ | 正常□ 异常□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | ||
| 2 | 10月10日 | 是□ 否□ | 正常□ 异常□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | ||
| 3 | 10月11日 | 是□ 否□ | 正常□ 异常□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | ||
| 4 | 10月12日 | 是□ 否□ | 正常□ 异常□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | ||
| 5 | 10月13日 | 是□ 否□ | 正常□ 异常□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | ||
| 6 | 10月14日 | 是□ 否□ | 正常□ 异常□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | ||
| 7 | 10月15日 | 是□ 否□ | 正常□ 异常□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | ||
| 8 | 10月16日 | 是□ 否□ | 正常□ 异常□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | ||
| 9 | 10月17日 | 是□ 否□ | 正常□ 异常□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | ||
| 10 | 10月18日 | 是□ 否□ | 正常□ 异常□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | ||
| 11 | 10月19日 | 是□ 否□ | 正常□ 异常□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | ||
| 12 | 10月20日 | 是□ 否□ | 正常□ 异常□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | ||
| 13 | 10月21日 | 是□ 否□ | 正常□ 异常□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | ||
| 14 | 10月22日 | 是□ 否□ | 正常□ 异常□ | 是□ 否□ | 是□ 否□ | ||
| 本人及家人身体不适情况、接触返湘人员情况及离湘情况记录 （时间、地点） |
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| 本人承诺 |
本人承诺：我已知晓疫情防疫有关要求，我将如实填写健康状况监测表， 如有发热、乏力、咳嗽、呼吸困难、腹泻等病状出现，将及时向所在单位及当地防疫部门报告，并立即就医。我将按照要求，每天如实上报健康信息及相关情况。如因隐瞒病情及接触史、离湘史引起影响公共安全的后果，本人将承担相应的法律责任，自愿接受《治安管理处罚法》《传染病防治法》和《关于依法惩治妨害新型冠状病毒感染肺炎疫情防控违法犯罪的意见》等法律法规的处罚和制裁。 | ||||||
| 本人签名 （请用正楷字） |
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